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不同渠道投保,出险理赔结果的差异自主投保

案例一:保户在投保重疾险额度5万元,因急性重症胰腺炎住院,住院总费用:万左右,保险公司赔付:.6元案例二:保户投保重疾险额度万元,因深度昏迷住院,住院治疗总费用:.11元,门诊花费:.91元,医保报销:.93元,个人自费:.21元,保险公司赔付:.33元,案例三:先天性疾病投保后拒赔案例分析保户在投保重疾百万医疗险,因身体不适检查住院,诊断为先天性心脏病,住院总费用:.29元,医保报销:.50元,个人自费:.79元,保险公司根据责任免除条款拒绝赔付原因:先天性疾病拒赔,先天性疾病与先天发育有关,是属于保险合同免责范围,会拒赔。申请理赔要看医生书写的病历:如果是先天性疾病就一定会拒赔!健康险中责任免除条款:1、在健康保险中会将先天性疾病作为除外事项,按照ICD-10(《疾病和有关健康问题的国际统计分类》要求以此为标准来判断疾病是否属于先天性畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常,依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。2、在ICD-10中哪些属于先天性畸形、变形或染色体异常?

ICD-10第十七章为先天性畸形、变形或染色体异常,以Q开头,编码从Q00到Q99,为一出生就有的先天性身体异常,包括常见的先天性心脏病、脑血管动静脉畸形等。下图截取了一部分ICD-10中Q开头的疾病名称及编码。

3、对先天性疾病(包括先天性畸形、变形或染色体异常)的误解:

关于先天性疾病,主要有下面两个误解。

①先天性疾病,一出生就会发病:

先天性异常虽然一出生就有了,但不一定出生后就发病或出现症状,有一些会在长大后才发病。一般是在成年后体征和症状较为明显。如脑血管动静脉畸形,有些患者在年幼时没有症状,成年后出现癫医院就诊,确诊为脑血管畸形。

②一出生就有的病,是先天性疾病:

一出生就发生的疾病,并不一定是先天性疾病。比如,胎儿一出生就出现新生儿溶血,这是由于母婴血型不合导致的,不属于先天性疾病。又如腹股沟斜疝,小儿腹股沟斜疝多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致,新生儿期即可发病也不属于先天性疾病。

4、理赔时对先天性畸形、变形或染色体异常的处理:

①免责条款中约定了“先天性畸形、变形或染色体异常”为除外责任的,首先应当以ICD-10为标准来判断所患疾病是否属于先天性畸形、变形或染色体异常。

②实际案件处理中,需要特别注意以下两点:

○虽然确定为“先天性畸形、变形或染色体异常”,但重疾险中包含该种疾病的,应当正常赔付。比如脊柱裂这个病在ICD-10中编码为Q05,某些公司销售的包含上百种重大疾病的重疾险产品中包含此病,则该病不受除外责任约定的限制,因此,理赔中对于达到脊柱裂重疾标准的被保险人应当正常赔付。

○投保时已经如实告知所患的先天性疾病,经核保后标准体承保的,则按照弃权与禁止反言的原则,保险公司不能再以条款中已约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”免责为由拒赔。

案例四:保户在投保百万医疗险,被保人投保前有既往病史记录,投保时未重视没有如实告知健康状况,这次做膝关节置换住院治疗,保险公司拒绝赔付原因:由保险调查取证拒赔(曾罹患疾病投保时未如实告知)案例五:保户在投保京东安联住院保,投保时健康告知无既往病史记录,因突然视力模糊住院治疗,协助、引导保户就医过程,出院拿到病历等资料上门收取申请理赔…递交理赔申请上面案例分析:案例一:保户自主通过电销平台投保,出险达到重疾赔付条件,但投保时只配置5万重疾无任何住院医疗险,赔付金额与治疗费用相比杯水车薪!案例二:保户经代理人介绍投保,出险达到重疾赔付条件,保险顾问配置涵盖重疾险、住院津贴等保障的百万医疗险,可以补充出院后的康复!案例三:保户自主通过电销平台投保,因住院诊断为先天性疾病,包括保户原先投保的线上、线下人寿保险公司统一回复拒赔!案例四:保户自主通过

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