内容来源：中国矫形外科杂志
作者：田慧中
近年来双棒和钉棒系统矫治脊柱侧弯的用法盛行一时，也取得了一定的治疗效果。再加上钉棒系统在脊柱外科中的广泛应用，几乎占据整个脊柱外科，什么病、什么伤、什么畸形的治疗都离不开钉棒系统，把钉棒系统看作是万能手术器械和手术方法，不管是什么病都要用同一个处方来治疗、来解决。该用钉棒系统的用上了钉棒系统，不该用钉棒系统的也想方设法地用上了钉棒系统。再加上昂贵的进口钉棒系统和国产钉棒系统纷纷上市，利用其经济杠杆作用供应市场，使脊柱外科手术后的患者身上几乎都佩戴着钉棒装饰。钉棒系统在治疗发育期间脊柱侧弯中是否为唯一有效的治疗方法?只有从事脊柱外科30年以上，能见到远期治疗结果的医生才能承认它是否为唯一最好的方法，必须看远期随访结果，才能说明它的好坏。
单纯器械矫治脊柱侧弯的手术方法
在我国是从年Harrington器械问世之后开始的，至20世纪90年代在脊柱外科中钉棒系统占了上风，在矫正发育期间脊柱侧弯上应用双棒或钉棒系统的病例报道较多。对顺应性较好的、侧弯度较小的病例，的确能起到较好的治疗效果。无论是钉棒系统或钩棒系统均属于单纯器械矫正脊柱侧弯，其治疗原理都是企图利用侧弯顶椎凸侧压应力和侧弯顶椎凹侧的张应力来达到矫正目的的。
都没有离开Harrington矫正脊柱侧弯的老框框，企图用压应力和张应力使椎体向着两侧对称的方块形发展的设想，在临床上是难以见到的。而经常看到的结果是顶椎段椎体仍在增大变形，向着凸侧和旋转的方向过渡———最终将形成“曲轴现象”。这说明单纯器械的撑开作用是暂时的，而钉棒系统的压缩作用是永久的。尤其是用于发育期间的儿童，应该再加上脊柱自身的发育增长，所以双棒式的治疗方法也并非是最理想的方法。
企图用单纯器械的撑压作用、利用凸侧压应力与凹侧张应力的原理来达到矫正儿童脊柱侧弯的设想，将会因钉棒系统的撑开力是暂时的、而其压缩力是永久的而最终失败。两侧椎弓根之间的距离很近，撑开力与压缩力之间的杠杆力臂最短，再加上当纵向撑开时顶椎段会产生旋转，当撑开力达到一定程度后，与凸侧的压缩力相等时，就会都变成压应力，而失去撑开作用。使儿童顶椎段脊柱的发育增长向着凸侧和旋转的方向进行，造成顶椎段脊柱侧弯进行性加重。
生长棒矫正儿童脊柱侧弯的手术方法
生长棒矫正儿童脊柱侧弯的方法也属于单纯器械矫治的范围，其矫正原理仍未跳出Harrington的老框框，仍旧是利用凸侧压应力与凹侧张应力的原理来矫治脊柱侧弯，生长棒不同的是在其上端或下端留出了二次撑开的余地，能允许进行分次撑开，或者是生长棒内带弹簧装置的逐渐撑开，使其能够跟随着脊柱的纵向生长逐渐弹开。企图用撑开棒的作用伴随脊柱的发育增长同步进行，来矫正顶椎段脊柱的侧弯畸形。没想到当撑开力消失后侧弯凸侧的生长潜力超过了凹侧的撑开力时，就撑不动了。因此企图用单纯器械在体内产生长期矫正作用的想法是不现实的。总之，在发育期间的脊柱侧凸用单纯置入器械矫正的方法是难以达到矫正目的的。促使作者在截骨加器械矫正上下功夫，最终取得了比较满意的结果。生长棒的设计有以下几种:
用皮下置棒，上下端分离挂钩椎板椎弓根的方法，作远端撑开矫正发育期间脊柱侧弯的方法。因上下端挂钩的跨距太大，棒游离在皮下通过，很容易发生脱钩、断棒、关节突骨折等并发症，已放弃不用。
上下端挂钩，棒置于椎板后并加Luque钢丝固定，哈氏棒的上端不锁定的方法，能扶助脊柱纵向生长。但作用出现在主弯上下的节段，对主弯的矫正效果不明显。
双棒或钉棒系统用于儿童脊柱侧弯，首次效果令人满意，但其远期效果较差，也限制不住主弯段畸形进行性加重。靠单纯的置入器械来战胜主弯段正在变形的致畸力，在临床上是难以见到的，脊柱截骨术加置入器械内固定才是未来的治疗方向。
用高质量强有力的钉棒系统作内置物，只靠钉棒器械的强大作用力，想战胜主弯段结构性已变形的脊柱侧弯，无论是用撑压的方法，还是转棒的方法，都难以达到真正矫正脊柱侧弯的目的。还会带来许多并发症，如器械对骨组织切割、断钉、断棒，最终造成矫正力消失而告终。所以主弯段已变形的脊柱侧弯或楔形椎、半椎体等先天性畸形，不作截骨单靠椎弓根钉棒系统矫正的结果，最终将会向着“曲轴现象”的方向发展，特别是在发育期间的脊柱，这种现象表现的更明显。
截骨加置入器械矫正发育期间脊柱侧弯
作者在20世纪60、70年代也是把单纯器械矫正脊柱侧弯的方法看作是唯一的有效方法，不论是发育期间的脊柱，还是成人的脊柱都想用同样的内置入器械去解决，对一部分弯度轻、柔软性好的病例，取得了满意的效果，当时对单纯置入器械矫正脊柱侧弯的方法很感兴趣，临床上应用了大量的病例。
20世纪80年代结识了法国的ＲoyCamille，从此又开始椎弓根钉板系统及椎弓根钉棒系统的临床应用，至90年代末期对我治疗的病例进行了远期随访，才发现钉棒系统矫正发育期间脊柱侧弯的不足之处，由于双棒位于椎弓根内的距离太近，撑开力与压缩力之间互相抵消，撑开力是暂时的，而压缩力是永久的，当撑开力消失后，两棒均变成压缩作用，而造成脊柱的主弯段向着“曲轴现象”的方向发展，使顶椎段形成侧凸和旋转，这是双棒法最大的缺陷，也是单纯器械矫治脊柱侧弯容易发生的通病。
20世纪90年代以后作者对儿童脊柱侧弯采用了顶椎段楔形截骨，切除凸侧骨化中心和椎体，然后闭合截骨间隙矫正畸形，凸侧用近位压缩的简单方法，凹侧用远位撑开的内固定方法，来维持脊柱的伸直和侧凸的矫正位。使内固定器械的负荷力大大减轻，再加上椎板下Luque钢丝的横向拉力，使脊柱向凹侧撑开棒的方向靠拢，减少了置入器械承受的巨大应力，使置入器械只起维持脊柱侧弯矫正后位置的作用。经过术后十余年的随访，认为这种方法能够防止脊柱侧弯向着曲轴现象的方向发展，初步认为截骨术加置入器械内固定的方法是有效的。
脊柱截骨术在发育期间脊柱侧弯中的应用价值
脊柱截骨术在我国至今尚未得到广泛地开展，乃因为该手术操作需要特殊训练的手术技巧和专用的手术工具，其操作难度较大，技术要求较高，初学者难以掌握，不如后路钉棒系统那么容易运用和普遍开展。有些医生对用骨刀作截骨术胆怯，不敢轻易尝试，而后路钉棒系统是熟车熟路，所以就选择了单纯钉棒法，因为满足于该方法的近期效果，至于发育成熟后晚期变成什么样子尚不知道。
所以应用后路双棒法治疗发育期间脊柱侧弯的病例还不在少数。脊柱截骨术在发育期间儿童中的应用是作者90年代以后应用于临床的，首先对先天性脊柱角状侧凸、半椎体、楔形椎作了凸侧半椎体和骨化中心的截骨切除术，楔形切除的尖端一定要到达椎弓和椎体的对侧而是将脊柱完全截断，绝不能只挖掉一个半椎体而达不到闭合截骨间隙的目的。
然后用凸侧椎弓根外侧螺钉加钢丝闭合截骨间隙的方法矫正侧弯畸形，最后在凹侧置入钩棍系统加Luque钢丝内固定，来保持矫形后的对位和对线。用全脊柱截骨的方法代替了单纯器械强大的矫形力。使置入器械只起维持截骨矫形后对位和对线的作用。楔形截骨间隙的宽窄根据侧弯角度的大小而定，一般为椎体腰部截骨或包括一个椎间隙的截骨，或包括两个椎间隙的截骨。截骨内固定术后，一定要达到矫枉过正5°～10°，一定要达到全脊柱已被切断，绝不能只靠置入器械的力量来闭合截骨间隙，使置入器械只起扶助维持矫形后对位和对线的作用。
根据截骨术治疗儿童脊柱侧凸的进一步发展，作者对儿童脊柱截骨术的开展认为是年龄越作越小，最后已用到2岁的小儿，对脊柱侧凸尚未出现的婴儿，命名为:预防性截骨术，为了防止将来会变成严重的脊柱侧弯而提前早作预防性手术。年龄越小其手术操作越简单，截骨后只作凸侧、椎弓根外侧螺钉钢丝压缩内固定即可，手术作熟练了1.5～2.5h即可完成手术的全过程。与作个椎间盘手术的时间差不多，所以年龄越小手术方法越简单。
对儿童脊柱侧弯所需要的置入器械越简单越好，那些昂贵的钉棒系统常常是用不上的，反而钩棒和椎板下钢丝固定还是不可缺少的。根据10年后的随访观察，认为截骨加器械矫正儿童脊柱侧弯的手术方法，比单纯置入器械矫正儿童脊柱侧弯的远期随访效果更好。
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