隔壁王叔的儿子小王，近半年感觉下腰部、髋部疼痛，僵硬不适，严重时翻身困难，不能弯腰，到医院检查后，医生诊断为“强直性脊柱炎”，了解后才明白这个病的“前因后果”。强直性脊柱炎早期症状极易与其他“腰背痛”混淆，专爱侵袭年轻男性，导致长期误诊而错过及时治疗的情况很常见。因此，深入了解该病十分必要。
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什么是强直性脊柱炎？强直性脊柱炎（AS），是一种慢性炎症性疾病，属于风湿免疫病，主要累及骶髂关节、脊柱（骨突和椎旁软组织）和外周关节，并伴发眼、肺、肠道等关节外表现，严重者可发生脊柱强直和畸形。AS在我国患病率约为0.3%，男性好发，男女比例为10：1。发病年龄通常在13-31岁，本病高发年龄为20-30岁，40岁以后发病逐渐减少。近年来临床中发现大量6～10岁儿童发病，这可能与目前医学对强直性脊柱炎的认识有所普及和诊断率的提高有关。
AS病因尚不明确，目前认为与遗传、免疫、感染、环境等多个因素有关。90%的AS是有遗传因素的，但发病原因不是遗传因素，家系调查发现AS患者的第—代亲属的发病风险比一般人群高出20～40倍。AS的发病与HLA-B27基因密切相关，AS中HLA-B27阳性率在我国患者高达90%左右，但并非HLA-B27阳性一定会得AS。
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AS临床表现及诊断（一）早期症状
本病起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，多数早期难以发现，致使病情延误。
（二）关节表现
AS病人首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间痛，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。
（1）骶髂关节炎：典型症状为炎性腰背痛。早期出现腰背部、骶髂部、腹股沟及臀部疼痛不适，同时伴晨僵，疼痛以静息痛为特征，夜间、晨起、久坐起立时明显，而活动后减轻。
（2）腰椎病变：腰椎受累时，多数表现为腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。
（3）胸椎病变：胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。
（4）颈椎病变：少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。
（三）外周关节炎
20-70%AS患者在疾病中出现髋关节和外周关节炎，其中膝、踝、肩为主的单关节炎，手足小关节较少见。髋关节受累主要表现为疼痛、活动受限。青少年起病的患者常以髋关节炎首发。
（四）肌腱端炎
肌腱端炎好发于足跟、足底部导致跟腱炎、跖底腱膜炎，也可见于膝关节、胸肋连接处等部位。
（五）伴随症状
本病为慢性、系统性疾病，除累及脊柱及外周关节外，还可累及多系统。
（1）眼部：1/4患者发生前结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎，表现为眼红、畏光、流泪，可并发自发性眼前方出血，虹膜炎易反复发作，病程越长发生率越高，但与脊柱炎的严重程度无关，多为自限性。
（2）肺部：肺部间质性肺炎多发生在疾病后期，胸部CT上可见纤维化、磨玻璃影等，表现为气短、咳嗽等不适。
（3）心血管：2-10%患者出现心血管表现，以主动脉瓣病变较为常见。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在或单独发生，严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿—斯综合征。
（4）神经系统：主要是慢性蛛网膜炎，形成的蛛网膜憩室压迫马尾神经和脊髓圆锥，表现为马尾综合征和腰骶神经受损症状，前者引起阳痿、夜间尿失禁膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。
（5）胃肠道：与疾病本身的胃肠道炎症、粘膜免疫有关，可以合并炎症性肠病，出现腹痛、腹泻、便血等不适。
（6）耳部：在发生慢性中耳炎的AS病人中，其关节外表现明显多于无慢性中耳炎的AS病人。
（7）肾脏：极少出现肾脏损害，极少数出现IgA肾病和淀粉样变性。
（六）实验室检查
（1）血沉和C反应蛋白：在疾病活动期升高，对于判断病情及评估治疗效果有重要意义。
（2）HLA-B27：AS患者HLA-B27阳性率在90%，但注意HLA-B27阳性仅提示AS诊断的可能性增加，HLA-B27阴性不能排除AS可能。
（3）其他肝肾功、骨代谢指标等。
（七）影像学检查
（1）CT：对于临床怀疑而X线不能确诊者，可行CT检查，能清晰显示骶髂关节间隙，对于测定关节间隙有无增宽、狭窄、强直或部分强直有独到之处。
（2）磁共振（MRI）：骶髂关节MRI对于早期骶髂关节炎和畸形活动性炎症有很高敏感性，能有效提高早期诊断的准确性。
（3）X线：早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状，髂骨侧明显。继而可侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙消失，发生骨性强直。但对早期诊断敏感性较差。
有以上症状及相关检查异常的朋友们尽快去专业的风湿免疫科进行进一步诊治，该病的治疗原则仍然是早期诊治，预防畸形。
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AS的治疗（一）目标：①缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。②恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。③防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。④提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。
（二）治疗原则：AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。
（三）非药物治疗
①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。②劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。④对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。⑤建议吸烟者戒烟，患者吸烟是功能预后不良危险因素之一。
（四）药物治疗
（1）非甾体抗炎药：这些药物可减轻疼痛、晨僵及增加关节活动范围。应结合病情选用，用药2周效果不明显时，可换用其他品种。这类药物的不良反应包括胃肠道不适、溃疡、皮疹及肝肾损害，注意饭后服用，服药时戒烟戒酒。
（2）生物制剂：此类药物可迅速缓解关节肿痛、腰痛及晨僵，并可能延缓或停止本病进程。常用药物有依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗等肿瘤坏死因子拮抗剂。对外周关节和中轴关节均有效。目前白介素-17拮抗剂也在临床逐渐使用中。
（3）改变病情的抗风湿药：此类药物有可能延缓或停止本病的进程。常用药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。柳氮磺吡啶主要用以治疗外周关节炎为主的强直性脊柱炎，现认为对以中轴关节炎为主的强直性脊柱炎也有治疗作用。
（4）糖皮质激素：用于伴有虹膜睫状体炎者，需要局部甚至全身应用皮质激素治疗。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎对局部皮质激素治疗反应好。但不提倡全身使用糖皮质激素。
（5）外科治疗
髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。人工全髋关节置换术是最佳选择，置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常。
综上所述，如果出现腰骶部慢性钝痛，夜间疼痛明显，晨起或久坐起立时腰背部僵硬疼痛明显，活动后可减轻，持续时间超过3个月，应尽快风湿免疫科就诊。
作者简介：闫妮，主治医师，毕业于复旦大学上海医学院，获医学博士学位。擅长类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等风湿类疾病的诊治，熟练掌握关节腔穿刺等技术。对于糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等内分泌代谢科急、危重症的抢救具有一定的临床经验。参与多项国家级课题，第一作者发表SCI文章5篇，多次参与国家、省市级学术及论文交流。
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