日本浜松大学医学院和滨松医疗中心的ShinOe等人回顾性分析了成人脊柱畸形（AdultSpinalDeformity）病例的手术效果，并调查了高T1倾斜角对脊柱畸形患者术后效果的影响。
方法：收集88位患有成人脊柱畸形的患者，按T1倾斜角度分为两组（A组＜40°/B组≥40°），术前收集所有站立位脊柱影像学资料，均行后路脊柱矫形固定融合术，在术后1年和2年后收集影像学资料并与术前相比较。
结果：A组纳入56名患者，B组纳入32名患者，其中A组矢状位平衡从术前的61mm改善至术后首次站立位的41mm，B组则从术前的mm改善至术后首次站立位的64mm，然而2年后因矫形丢失，A、B两组分别测量为57mm和98mm（P=0.）；T1倾斜角术前、术后即刻和2年后的测量数据在A组分别为25°、23°和27°，并无明显差异；而在B组的数据分别为53°、36°和41°。
结论：＞40°的高T1倾斜角的患者，矢状位平衡可经手术明显改善，但2年后存在病情恶化，而颈胸椎参数是矫正丢失的重要预测因素。
曾经有研究报道成人脊柱畸形患者相对其他疾病的患者背痛症状和功能缺失更加严重，Schwab等人曾发现60岁以上人群中ASD的发病率可高达60%，而有研究发现腰椎前凸角、骨盆倾斜角和骨盆入射角可显著影响整体脊柱序列。Ames等曾经报道了脊柱各部分的功能性联系，比如骨盆入射角和腰椎前凸角、腰椎前凸角和胸椎后凸角、胸椎后凸角和颈椎前凸角等之间的关系。
作者团队曾调查并分析了名志愿者的脊柱矢状位序列，发现他们多在70岁左右的时候发病，病损首先出现在脊柱骨盆交界处，而女性较男性多见，这表明颈胸椎序列在骨盆后倾或腰椎退变比较严重时后开始出现恶化，因此颈椎曲度较差的病人，整个脊柱序列畸形可能已经进展较重了。
Smith等人曾报道过颈椎畸形在成人脊柱畸形中发病率很高（53%），这和之前作者的研究相契合，而且这些数据说明了病变的程度和T1椎体倾斜角（≥40°）、和C2-C7椎体矢状面垂直轴距离（≥40mm）、和T1倾斜角与颈椎前凸角的差值（≥20°）都有关系。Passias等学者最近定义了颈椎畸形的概念，即C2-C7椎体矢状面垂直轴距离≥40mm、C2-C7椎体后凸角≥10°、T1椎体倾斜角与颈椎前凸角差值≥20°。而目前成人脊柱畸形的矫形手术疗效仍是不确定的，先前有研究报道T1倾斜角是反映脊柱整体序列的标志，如果T1倾斜角越高则说明脊柱整体序列已经变差，而此研究的目的是评估高T1倾斜角的成人脊柱畸形患者的术后预后情况。
方法
回顾性分析了于年3月至年7月在作者团队所在治疗中心的位经后路脊柱矫形手术的成人脊柱畸形患者（融合椎体≥5个节段）（他们将ASD定义为冠状位脊柱Cobb角＞20°的退行性或特发性脊柱侧弯、脊柱矢状位平衡＞50mm、骨盆倾斜角＞25°、胸椎后凸角＞60°，只要符合一项标准即可），并且随访时间均大于2年，而排除先天性侧弯、综合征性侧弯和神经肌肉性侧弯等其他特殊性侧弯患者；同时按T1倾斜角的大小分为A组（＜40°）和B组（≥40°），留取正侧位的所有影像学资料（术前、术后首次站立、术后1年和2年）。测量参数：骨盆倾斜角（PT）、骶骨倾斜角（SS）、骨盆入射角（PI）、腰椎前凸角（LL）、骨盆入射角与腰椎前凸角差值（PI-LL）、胸椎后凸角（TK）、胸1椎体倾斜角（T1S）、颈椎前凸角（CL）、胸1椎体倾斜角与颈椎前凸角差值（T1S-CL）、C2-C7椎体矢状面垂直轴距离（C2-C7SVA）、近端交界角（PJA）、脊柱矢状位平衡（SVA）和Oswestry功能障碍指数。手术方式：后路脊柱内固定融合术联合椎弓钉系统，并运用Schwab脊柱截骨术分型的2型（多重Ponte截骨术）、4型（经椎弓根椎体截骨术）、5型（后路全脊椎截骨术）行脊柱截骨术。采集所有数据使用SPSS行非配对t检验、方差分析和Tukey验后比较的统计学分析，P值设为0.05。最终纳入A组56名、B组32名患者，下固定椎和平均年龄无组间差异，而上端固定椎和平均融合椎体数量存在组间差异。
胸椎和骨盆参数（表2）：除骨盆入射角外，两组的所有参数在术后均得到改善，而B组中骨盆倾斜角和骨盆入射角与腰椎前凸角的差值均在术后2年再次出现反弹；除了骶骨倾斜角，术后1年的两组数据均没有统计学差异；而在术后2年，B组骨盆倾斜角、腰椎前凸角和骨盆入射角与腰椎前凸角的差值，相比较A组而言出现了显著变差的差异。
颈胸椎参数（表3）：A组术前的胸椎后凸角均值为23.9°，实际上是低于日本人均标准数值的（33°），说明A组的胸椎序列存在一定代偿行为；而B组术前的胸椎后凸角为44.5°，高于33°，说明在此人群中出现一定的失代偿行为。B组胸椎后凸角在术后立即得到改善，但在术后1年、2年逐次进一步恶变。A组的胸1倾斜角经手术治疗后从25.2°立即改善至22.8°，但在1年、2年后分别上升至24.0°和27.1°，只是相比较日本人的均值（29°-31°）而言还是比较满意的；而B组相比较而言，虽然从术前的52.9°大幅减小至术后首次站立时的35.6°，但术后1年就上升至42.1°。
对于C2-C7椎体矢状面垂直轴距离而言，A组的4组数据均无显著差异（术前10.0mm、术后首次站立时12.1mm、术后1年12.7mm、术后2年16.0mm），而B组则浮动较大（术前29.5mm、术后首次站立时18.3mm、术后1年23.2mm、术后2年24.1mm）；同样对于颈椎前凸角而言，A组无显著差异（术前19.5°、术后首次站立时17.5°、术后1年17.9°、术后2年18.1°），而B组浮动较大（术前44.3°、术后首次站立时32.7°、术后1年38.0°、术后2年34.3°）。A、B两组在T1倾斜角与颈椎前凸角的差值上均无统计学差异。
近端交界角、脊柱矢状位平衡和Oswestry功能障碍指数（表格4）：近端交界角在A、B两组中术后均出现加重情况，而两组在术后2年时的数据无统计学差异；矢状位平衡方面A、B经手术干预后均得到改善（A61.3mm-41.3mm、B.3mm-63.5mm），但术后2年再次测量时分别增加了16mm和34mm，而术后1年A、B两组数据的组间差异异常明显（46.4mmvs88.0mmP=0.）；ODI在A、B两组术后1年均较术前有了明显改善（A43.2%-29.9%B52.1%-37.5%），而组间比较显示术后1年、2年，B组较A组差一些（B37.5%、38.3%vsA29.9%、33.5%），但均没有统计学意义。
不同截骨术对应的脊柱矢状位平衡（表5）：经2型截骨术治疗的患者术后较术前明显改善（93.1mm-47.9mm），术后以10mm/年的速度递增，但组内比较均没有统计学意义；经4型截骨术治疗的患者同样从术前的mm改善至术后的46.1mm，术后同样出现反弹，但无统计学差异；而5型截骨术的术前与术后改变不明显（71.5mmvs55.8mm），而在术后2年增加至83.1mm，这甚至超过了术前的水平。三组的数据在术后首次站立时、术后1年和术后2年均无组间差异，但相对而言，在所有术后数据中，5型截骨术后2年的矢状位平衡最差（83.1mm），矫形丢失是最多的（2年内丢失27.3mm）。
脊柱矢状位平衡超过mm是危险相关因素（表6）：多元logistic回归分析的结果显示当自变量设为术前影像学参数，因变量设为术后1年矢状位平衡≥mm时，得出的结果是T1倾斜角和骨盆入射角是显著术前危险因素；当自变量设为术前影像学参数，因变量设为术后2年矢状位平衡≥mm时，矢状位平衡和胸椎后凸角是显著的术前危险因素；而当自变量设为术后2年影像学参数，因变量设为术后2年矢状位平衡≥mm，T1倾斜角和骨盆入射角与腰椎前凸角的差值是影响因素，而对术后2年矢状位平衡≥mm而言，T1倾斜角≥40°的优势比为5.。
T1倾斜角矫正和脊柱矢状位平衡（图2、3）：Spearman等级相关系数表明T1斜坡角和脊柱矢状位平衡在术前和术后2年存在明显的相关性（r=0.、r=0.）。
案例报告：图4为A组的一名患者，尽管这个病人在术前脊柱矢状位平衡高达mm，但经手术治疗后（4型截骨术）矫形良好（35mm），而且2年后矢状位平衡依旧保持良好（33mm）；而另一位纳入B组的病人同样术前有着较高的的T1倾斜角和较差的矢状位平衡（图5，62°mm），而经矫形后即刻改善为36°和77cm，但2年后却变为47°和mm，并且可以清晰的辨认出前倾的上固定椎上存在未融合的节段。
讨论
在如今的老龄化社会，手术治疗的需要大幅激增。Smith等人曾报道过大约53%的成人脊柱畸形患者存在颈椎畸形，但是很少有研究涉及畸形患者的术后改变情况。研究结果显示T1倾斜角高于40°的患者会在影像学上表现出较差的预后；脊柱矢状位平衡矫形丢失在B组中要明显高于A组（34mmvs16mm）,而在表格5中，脊柱矢状位平衡和采用的术式（截骨术）无关，但应用5型截骨术时，脊柱矢状位平衡是最差的；而表1中B组相对A组而言有更高比例的病例是应用5型截骨术，故这可能是B组相对A组有着更大程度矫形丢失的一个原因。
在表6中，和矫形丢失相关的关键参数有T1倾斜角、骨盆入射角、脊柱矢状位平衡和胸椎后凸角，而术后2年时的矫形丢失与T1倾斜角、骨盆入射角与腰椎前凸角的差值有密切关系。从术前测量数据来看，颈椎的参数相对骨盆参数而言组间差异更大，T1倾斜角、颈椎前凸角和C2-C7矢状面垂直轴距离在整个观察期均保持着良好的稳定性，在术前、术后首次站立时和术后1-2年均未表现出大的差异；然而B组中的颈椎参数术前和术后差异较大。Yagi等人曾报道过脊柱矢状位平衡因增加的胸椎后凸角从而加重，而与矫形术后业已矫正的腰椎前凸角无关；Kim等人则认为T1倾斜角较高的病人颈椎矢状位序列通常不会有好的代偿，而这些病人可能会最终形成不可逆转的姿势（颈椎后凸畸形）。目前的研究认为矢状位平衡在术后1-2年丢失过多是由于颈胸节段存在未能形成融合的部分。Rose等人认为矫形丢失的原因是较大的胸椎后凸角和受限的融合范围，并且他们认为当融合的头端靠近T5节段则胸椎后凸角术后得不到改善，而如果融合尾端靠近T5节段则术后胸椎后凸角会显著得到改善。B组的平均上顶椎为T8节段，而颈胸椎的改变导致矢状位失衡，上顶椎应设定在T5节段或更高。长节段的融合因会导致术后并发症的增加故应尽量去避免。这些结果提示成人脊柱畸形的最佳手术时机是在胸椎后凸角未达到40°时进行，这样可以通过对低胸段到骨盆的矫形融合来达到良好的效果，另外如果胸段脊柱弹性较好，则预后更佳。
此回顾性研究存在以下缺陷，首先样本量过小；另外在手术策略上，如果存在较为严重的胸椎后凸角，融合阶段应尽量靠近头端，因此在B组上顶椎更加靠近头端不可避免，椎体融合的数量也最多；再者，术前两组的矢状位平衡存在显著差异，因为T1倾斜角与矢状位平衡高度相关。
结论
成人脊柱畸形的患者，当T1倾斜角≥40°时临床预后较差，因为尽管骨盆和腰椎序列可以得到纠正，但颈胸椎畸形很难矫正；除此之外，这些病人会出现颈胸椎的失代偿表现。此研究还发现脊柱矢状位失衡的加重是因为矫形术后T1倾斜角和胸椎后凸角的变差。因此，在T1倾斜角未达到40°时进行矫形手术非常重要，另外手术时还需要去斟酌当颈胸椎已经失代偿，上固定椎是否需要往头端进行延伸。
OeS,YamatoY,TogawaD,etal.PreoperativeT1SlopeMoreThan40°asaRiskFactorofCorrectionLossinPatientsWithAdultSpinalDeformity.[J].Spine,,41(19):E.
赞赏
