来个腰痛，HLA-B27还阳性的患者，你会怎么诊断？
医院风湿科俞烜华来源丨医学界风湿免疫频道病史简介患者刘**，男，67岁。
主诉：以“反复腰背部疼痛、僵硬3年余，加剧1年余。”
现病史：患者缘于入院前3年余无明显诱因出现腰背痛、僵硬，腰部前屈、背伸、转侧活动轻度受限，伴夜间翻身困难，无明显时间规律，无伴明显晨僵，未系统诊治，入院前1年余出现腰部前屈、背伸、转侧活动明显受限，颈部僵硬，上仰、转动活动明显受限，右侧肩部、肩关节、肘关节疼痛，右肩抬举、背伸活动明显受限，伴夜间翻身困难，活动后疼痛可稍缓解，无伴明显晨僵，曾就诊于外院，查腰椎、颈椎正侧位片：脊柱表现为竹节样变，考虑强直性脊柱炎改变，人类白细胞抗原B27阳性，诊断：强直性脊柱炎，予以药物治疗后可缓解（具体不详），入院前2月患者无明显诱因出现头晕，视物旋转，伴听力下降，于我院体检，查腰椎、颈椎正侧位：脊柱表现为竹节样变，可疑呈强直性脊柱炎改变，请结合临床。为求进一步诊治，求诊于我科门诊，拟“强直性脊柱炎？”收住入院。
入院查体：T:36.6℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:/85mmHg。神志清楚，舌暗红苔黄腻脉滑。颈椎、胸椎、腰椎无压痛，活动明显受限，右肩关节、肘关节轻压痛，活动受限，枕墙距3.5cm，胸廓扩张试验配合欠佳，胸围差值约为1.5cm，Schobr试验阳性，双4字试验阴性。双下肢无浮肿。
辅助检查：（外院）腰椎、颈椎正侧位：脊柱表现为竹节样变，可疑呈强直性脊柱炎改变，请结合病史。
入院诊断：强直性脊柱炎？
此患者符合如下条件：修订的纽约标准（年）
①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；
②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；
③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值，结合查体：枕墙距3.5cm，Schobr试验阳性，双4字试验阳性以及X线：脊柱表现为竹节样变，既往HLA-B27阳性，故考虑强直性脊柱炎诊断。
入院后完善HLA-B27阳性；ANA+ENA谱阴性，血常规、尿常规、生化全套、类风湿因子、抗CCP抗体、血沉、CRP正常。
右肩关节正位片+全脊柱X线+骨盆平片示：
1.构成右肩关节诸骨未见明显骨质病变；
2.颈椎、胸椎、腰椎特发性骨质增生；
3.L5/S1椎间盘病变，建议：必要时CT椎间盘扫描；
4.腰椎退行性变；
5.构成骨盆诸骨未见明显骨质增生。
颈椎正侧位片：
胸椎正侧位片：
腰椎正侧位片：
骨盆平片：
右肩关节正位片：
骶髂关节CT平扫+重建：考虑双侧骶髂关节退行性改变，扫击椎小关节、双侧髂骨骨质增生。
完善相关检查后明确诊断：弥漫性特发性骨肥厚
治疗上予以氨基葡萄糖保护软骨，补充活性维生素D及洛索洛芬抗炎止痛，护胃以及配合康复理疗等治疗后患者症状改善。
总结
弥漫性特发性骨肥厚（diffusidiopathicskltalhyprostosis,DISH）是一种随年龄增长而逐渐增多的疾病，目前国内流行病学资料匮乏，有报道该病发病多在50岁以上男性，男性发病率为3.8％,而女性为2.6％；在65岁以上人群中的发生率约为10.0％。患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与强直性脊柱炎相似。但是该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎。经常可见连接至少4节椎体前外侧有流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。
而强直性脊柱炎多见于青年男性，大多HLA-B27阳性，病变多自两侧骶髂关节开始向上蔓延，逐渐侵及腰椎和胸椎。先是骨质稀疏、小关节模糊以至消失，而后椎间盘连同椎旁韧带广泛骨化，但骨化薄而平。而弥漫性特发性骨肥厚多见于老年人，韧带骨化厚而浓密，外缘呈波浪形，多以前纵韧带骨化为著，小关节和骶髂关节正常。
此患者3年余出现腰背痛、僵硬，腰部活动受限，伴夜间翻身困难，1年余出现腰部活动明显受限，颈部僵硬，上仰、转动活动明显受限，伴夜间翻身困难，活动后疼痛可稍缓解，无伴明显晨僵，查腰椎、胸椎、颈椎正侧位片：脊柱表现为竹节样变，考虑强直性脊柱炎改变，人类白细胞抗原B27阳性，入院后完善骨盆平片及骶髂关节CT阅片示：骶髂关节骨质增生，无侵蚀性改变，故强直性脊柱炎不能诊断，考虑弥漫性特发性骨肥厚。
老年腰背痛患者，即使脊柱表现为竹节样变，人类白细胞抗原B27阳性，诊断强直性脊柱炎亦需谨慎，需与弥漫性特发性骨肥厚鉴别。
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