上运动神经元瘫痪的一般处理原则
医院湖南医院
小儿骨科刘宏（）
一．简介
痉挛性瘫痪的儿童中最常见的是脑瘫。然而，它可能伴发于脑膜炎、脑炎、创伤性脑损伤和窒息（如：溺水），还有一些先天性畸形或发育、代谢性疾病所致的脑损伤。大多数的脑病变是静止性的，也就是说不会再发展；但还有罕见的进行性发展的的脑病形式，这种情况的肢体畸形也会随着脑病变的进展而不断加重。骨科所处理的是由静止性脑变所引起的肢体畸形，这种畸形会随着儿童的生长发育和肌力不平衡等情况而有进展和变化。本章只讨论静态脑病的处理原则。
二．需要处理的问题
1.痉挛状态
痉挛状态是由疾病或外伤导致脑损伤的运动系统损害最重要的表现之一。它是一种速度依赖性过度活动的牵张反射。如果不治疗，痉挛性瘫痪的肌肉可能发生肌静止性的挛缩。这是因为缺乏拉伸的刺激，这种拉伸刺激是使肌肉生长与骨骼的生长保持一致的原动力，而拮抗肌没有足够的力量与痉挛肌的牵拉力量对抗就会形成挛缩。痉挛要与强直进行鉴别。
有效的口服药物要求充分减少痉挛状态而没有不可接受的副作用，目前基本上达不到这种要求。目前手术是控制痉挛较有效的方法。
2.肌力不平衡
一组肌肉的轻度瘫痪或一组拮抗肌的痉挛（即使没有肌肉瘫痪）可以导致肌力失衡，这种肌力失衡反过来，就可能产生关节畸形。
3.运动失调
在脑瘫患儿中可以见到各种不同程度的运动失调。如果有相关的肌张力障碍,手足徐动症、震颤或共济失调那么运动失调会更加明显。
4.不自主运动
不自主运动如手足徐动症或张力性运动合并有痉挛问题的情况，使得手术干预的效果难以预测。
5.选择性控制的丧失
正常人可以随时只收缩一块肌肉，脑瘫的孩子就不可能做到，并且有可能不得不依赖于一群肌肉的活动来达到想要产生的运动。这一现象的很好的例子就是胫骨前肌，当孩子坐在沙发上，腿悬于沙发边缘时，正常的孩子可以随意的主动背曲踝关节。脑瘫的孩子经常不能做到这些，他们需要屈曲大腿来对抗阻力才能活动胫骨前肌。这也是为什么脑性瘫痪的孩子比小儿麻痹后遗症的孩子治疗困难的原因之一。
6.拮抗肌肉的同步收缩
在正常人当一组肌肉收缩时，拮抗肌肉有相互抑制来协助关节的活动。在脑瘫患儿两组相反的肌肉会同时发生收缩。这种的例子在膝关节，当股直肌和腘绳肌同时收缩时，会导致膝僵硬性步态。
7.畸形
痉挛状态和肌肉不平衡会导致关节畸形，进一步危害四肢的功能。虽然畸形最初只是由于肌肉挛缩，经过一定时期后，就会出现适应性的骨性变化。
8.关节脱位
尤其是髋关节，由于合并有痉挛，肌力不平衡和畸形的结果容易出现髋关节脱位的并发症。较少见的情况，麻痹性肩关节脱位或桡骨头脱位也有可能发生。当所有这些问题都涉及到下肢时，结果就会导致行走困难，而涉及上肢时，将导致日常生活的活动出现困难。
这些所有的问题在上运动神经元损伤病变的病变中都能见到，痉挛状态，肌肉不平衡，畸形和共同收缩的作用以及髋关节脱位可能通过矫形手术干预而有所改变。不自主运动通过药物或神经外科手术干预可能会有改善。但是，运动共济失调和选择性控制缺失还没有治疗手段。
三．治疗的长期目标
治疗的长期目标是①最大限度实现患儿的独立生活能力，以最小的依赖程度来改善功能；或者是②对于那些需要完全依赖照顾的孩子有助于生活的护理。实现这两种情况之一。
评价孩子后，治疗的目标必须明确。必须要确定选择哪一种治疗结果，在适当的时候，该患儿能够独立地在社会上生活。如果不可能达到生活自理，要设法充分地改善其功能，尽量减少患儿对护理人员的依赖程度。在某些情况下可能预测没有功能改善。如果有可能使需要完全依赖照顾患儿的日常护理变得更加容易，那么对这些患儿为达到这一目的的任何治疗考虑都是认为合理的。
为了实现这些长期的目标，矫形手术指征如下：
改善功能
上肢的功能应满足日常生活的活动，而下肢应能行走。理想的手术应该改善这些功能。然而，需要强调的是在许多数情况下要公完全改善脑瘫患儿功能是无法实现的，无论采用什么方法，要记住，脑瘫的孩子手术后还是脑瘫，我们只能改善脑瘫孩子的功能，而不能达到完全正常。
改善外观
即使功能得不到改善，矫正畸形还有一个另外的确切作用，就是只对改善外观有明显的好处，对残疾儿童的外形不予北京中科曝光北京看白癜风正规医院
