作者：徐洁涛王冰
单位：医院脊柱外科
年4月27日，来自医院第一医学中心的王征教授、医院的王冰教授、医院的朱泽章教授、华中科技大学同医院的杨操教授、华中科技大学同医院的张宇坤医院的王达义教授采用线上直播的形式，针对成人脊柱畸形截骨方式选择进行案例分析，贡献了一场丰富而精彩的线上讨论。病例1
20岁女性患者（图1）
主诉：发现脊柱侧弯19年。患者自幼家属发现右肩略高，当时未予任何治疗或矫形。于9年前自觉脊柱侧弯较前加重，未予特殊处理。查体：脊柱明显向右后侧重度偏曲，患者躯体左倾及右倾均受限，躯干明显向右侧平移，左侧胸廓后缘凹陷，右侧胸廓前缘明显膨隆，右肩稍高于左肩。张宇坤教授针对该病例提出：①手术固定和融合节段如何选择？②手术采取何种截骨方式？③如何解决肩关节失平衡？
图1AB：术前全脊柱X线正侧位片显示，主胸弯°，近胸弯70°，腰弯51°；CD：术前全脊柱X线Bending位片显示，主胸弯°，近胸弯65°，腰弯15°；EF：术前外观照朱泽章教授认为，该病例的治疗非常具有挑战性。考虑患者1岁始出现畸形，可能诊断为先天性脊柱侧弯。然而目前该病例未提供三维CT及MRI等影像学资料，无法确定患者顶椎有无分节不良、半椎体等畸形。从安全性角度出发，可以考虑先行牵引治疗。尽管牵引治疗对于患者僵硬区域无明显改善，但可提高患者顶椎远端区域的柔韧性，并改善后凸情况。成人对牵引治疗的耐受性不及青少年，可能难以忍受牵引所致的疼痛。对于该病例的手术固定和融合节段，单次手术近端可考虑融合至T3，远端可考虑融合至L2-L3。对于该病例的截骨方式有多种选择，若非角状后凸，则不考虑三柱截骨，尤其在胸段位置。若截骨等级过大，可能导致患者躯体右倾加重。可以考虑于畸形区域近端或远端行SPO截骨或Ponte截骨等，以改善其柔韧性。应考虑采用多棒序贯矫正，即顶椎区一根短棒，凹侧一根长棒，凸侧一根长棒。对于该病例的肩关节失平衡，过度矫正可能导致术后左肩抬高。根据术前患者影像学资料，患者术后只能通过远端腰椎自发纠正其平衡。若远端代偿能力有限，则极易引发术后左肩高、躯干右倾。
王冰教授认为，该病例属于重度成人侧后凸畸形，其治疗非常棘手。对于此类重度侧后凸畸形，术前资料应更为详细，根据目前的资料尚不明确其畸形病因。此外，患者1岁始出现畸形，术前应明确患者肺功能情况。该患者的治疗方案基本同朱泽章教授意见。对于重度畸形患者的截骨方式，本单位既往多采用后路全脊柱截骨PVCR技术，但PVCR技术创伤大，出血量大，目前更倾向于采取分期手术治疗，单次手术治疗可能并发症发生率较高。该病例畸形较为僵硬，单纯术前牵引治疗效果有限，可采取一期后路松解，顶椎区根据具体情况行一级或二级截骨，然后再行持续大重量牵引治疗两周。该方式有利于二期手术降低截骨级别，提高手术安全性。
王达义教授针对该病例提出两个治疗方案。①先行牵引治疗1-3月，根据牵引情况，行后路矫形固定。该方案时间长，患者较为痛苦。②PVCR截骨一次矫形。术前1周左右牵引，以观察患者反应，作为一个缓冲期，同时深入检查、分析讨论具体手术策略。王达义教授更倾向于方案②。
王征教授认为，对于该病例的手术固定和融合节段，更倾向于选择固定融合T2-L3。对于截骨方式，早期多采用前后路手术，经胸前路松解甚至部分切除，后路固定融合，对患者肺功能要求较高。后期多采用PVCR技术，6级截骨对胸段畸形矫正率可以接受，但手术风险大。一期手术置钉，松解，加关节突切除，再行快速牵引。对于该病例，重力牵引并无效果，需行头盆环牵引，其优势在于①保持患者即刻肺功能；②预测其平衡状态；③提供松解的机会。
张宇坤教授进一步提供该患者的手术及术后情况（图2）。该患者术前无半椎体等畸形椎体，术中发现顶椎区域存在椎板融合。患者肺功能为重度限制性通气功能障碍。手术行T3-L3固定融合，采用顶椎后路四级截骨矫形，对于该患者术后双肩失平衡分析，可能由于①近胸弯僵硬，易导致肩失衡；②主胸弯过度矫正，上胸弯无法代偿，导致肩关节失平衡。
图2AB：术后全脊柱X线正侧位片显示，主胸弯由术前的°改善至术后40°，术后RSH2.8cm，左肩抬高，冠状面向左偏移9cm；CD：术后外观可见双肩不等高，左肩高于右肩，躯干向左明显偏移
朱泽章教授认为：①若远端融合至L2，则可能改善远端代偿能力；②四级截骨后，顶椎区主胸弯过度矫正；③该手术凸侧长棒需矫正截骨面闭合，同时需从近端至远端，难以调控冠状面平衡。若采用前述多棒序贯矫正，则可更好的调控冠状面平衡；④不一定需行四级截骨，若行二级截骨，主胸弯矫正减少，残留局部顶椎区弯度，可能更易调控冠状面平衡；⑤术中应常规透视，观察躯干平衡及肩平衡等情况。
王冰教授认为，外科治疗重度侧后凸畸形，应
