外科住院医生的成长需要数年的训练并呈现出明显的学习曲线，因此研究手术过程中住院医师的参与对患者术后并发症潜在的影响十分必要。近年的研究提示在全肩关节成形术、全髋关节及膝关节成形术以及脊柱手术等骨科手术中住院医师的参与会延长手术时间，而对术后并发症、患者死亡率并无影响。住院医师参与脊柱融合手术是否对成人脊柱侧弯患者术后并发症存在影响，目前仍无充分的临床证据。ParthKothari,BS等人首次应用大样本、多机构的数据库针对住院医师参与下的成人脊柱畸形融合术术后30天内的并发症发生率及死亡率进行分析，以研究住院医师参与手术对术后并发症的影响，并将结果发表在年8月的《Spine》杂志上。
作者团队使用“美国外科学会国家手术质量改善项目”（TheAmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProgram,ACS-NSQIP）作为数据库，从中选取年至年行脊柱融合术的成年脊柱畸形患者进行研究，并依据CurrentProceduralTerminology(CPT)以及ICD-9制定入组及排除标准。根据进行脊柱畸形融合手术过程中有无住院医师参与，将患者分为有住院医师参与手术组和没有住院医师参与手术组，并使用倾向评分比配系统（PropensityScoreMatching）将两组患者进行配对，以消除选择偏倚，纳入研究的有住院医师参与手术组的患者较多，依据配对结果分为配对组及未配对组。统计分析项目包括心、肺、肾疾病，外周血管疾病以及神经肌肉损害等术前合并症，同时涵盖术中、术后输血，以及死亡率、重返手术室、非计划二次手术、非计划二次入院、手术时间过长（4小时）和住院时间延长（5天）这些项目。
作者首先分析了研究人群的人口统计学特点及临床特点。结果表明在有住院医师参与手术的非配对患者人群中，具有种族以非裔美国人、西班牙人、以高加索人为主（P0.），肥胖人数较少（P=0.），ASA评分超过3分人数较多（P=0.）以及手术时间过长者居多（P0.）等特点，见表1；另外这些患者手术前接受输血治疗的比例更高（P=0.），见表2。
表1：研究人群人口统计学及临床特点
表2：术前合并症情况
随后作者又在已配对有/无住院医师参与手术的两组间针对30天内的术后并发症进行了单因素分析，结果显示有住院医师参与手术组的患者具有更高的术后整体并发症发生率（48.9%vs.31.2%,P0.）、切口相关并发症发生率（3.9%vs.1.6%,p=0.）、术中/术后输血率（44.7%vs.26.8%,p0.）、心脏相关并发症发生率（1.2%vs.0.2%,p=0.）以及住院时间延长者比例（46.1%vs.29.8%,p0.）。同时该组患者具有更长的平均手术时间（.6minvs..8min,p0.）；而30天内患者死亡率，两组之间无显著差异；见表3。
表3：术后并发症情况
多因素分析中得出结果证实了上述单因素分析中大部分结论。结果表明手术中住院医师的参与是以下各项的独立预测因素：整体并发症（OR2.2,p0.），伤口相关并发症（OR2.5,p=0.），术中/术中输血（OR2.3,p0.），住院时间延长（OR2.0,p0.）。而其并非心脏相关并发症的明显影响因素（p=0.），见表4。
表4：住院医师参与手术对术后情况的校正比值比
此外作者还对长节段融合（后路不少于7个节段或前路不少于4个节段）患者进行了亚组分析。结果与以上结果相近，单因素分析提示住院医师参与手术组患者具有更高的术后整体并发症发生率（49.8%vs.30.2%,P0.）、切口相关并发症发生率（4.0%vs.1.6%,p=0.）、术中/术后输血率（45.0%vs.26.0%,p0.）、心脏相关并发症发生率（1.3%vs.0.0%,p=0.）、住院时间延长者比例（46.2%vs.32.3%,p0.）以及更长的平均手术时间（.9minvs..7min,p0.），30天内患者死亡率两组仍无明显差异，见表3。多因素分析提示手术中住院医师的参与是整体并发症（OR2.3,p0.），伤口相关并发症（OR2.5,p=0.），术中/术中输血（OR2.4,p0.）以及住院时间延长（OR1.8,p0.）的独立预测因素，见表4。
讨论：作者通过对名接受脊柱融合手术的脊柱畸形成年患者进行分组、对比分析，得出了手术过程中住院医师的参与对病情的影响。与先前文献得出的阴性结论不同，该研究表明住院医师参与手术对术后30天内并发症有明显影响，但对术后30天内患者死亡率无明显影响。
作者分析产生以上结果可能的原因与住院医师参与的手术用时延长有关。由于需要术中教学，住院医师参与的手术平均用时更长，而更长的手术时间则可能增加手术并发症的风险。首先，手术时间延长，术区暴露在有菌环境的可能增高，同时空气流通带来的污染和器械无菌程度的降低都会提高切口相关并发症的发生率。此外，手术时间延长可能会导致出血量的增加从而造成更高的术中/术后输血率，但作者也指出需要考虑到术前贫血以及输血自身不良反应对术后并发症发生率及患者死亡率的影响。
住院医师参与手术导致住院时间延长需要多方面考虑，一方面手术时间延长本身可能导致更长的住院时间，另一方面允许住医院收治的患者病情可能更严重以至于需要更长的时间来完成手术，尽管已经采用倾向评分配对系统来减少这方面的影响，但作者仍未否认一些其他因素没有被充分考虑。
此外，该研究还具有较大的选择偏倚、数医院、没有考虑术后30天以外的长期并发症风险等缺陷。
最后作者呼吁住院医师教育与保障患者就医安全之间的平衡需要得到更多的重视。
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