引用本文:孙旭,陈曦,陈忠辉,等.低龄先天性脊柱畸形儿童半椎体切除术后近端交界性后凸的临床分析[J].中华外科杂志,,55(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
作者单位：南京大医院脊柱外科
单纯后路半椎体切除术是治疗低龄儿童先天性半椎体畸形的有效术式，术后可以获得良好的畸形矫正效果、坚固的融合及理想的脊柱矢状面序列[1]，但术后部分患者在融合节段的近端会发生交界性后凸(proximaljunctionalkyphosis，PJK)[2]。近年来，关于脊柱后路融合术后PJK发生率及预后因素的报道多集中在成人及青少年特发性脊柱侧弯患者[3,4,5]，其发生率为8.1%～46%[1,4,5,6,7]，预后因素主要包括高体重指数[8]、低骨质密度[9]、高龄[6]、行胸廓成形术[10]、融合至骶骨[4]、术前严重后凸畸形[4]、过度后凸和矢状面矫正[7]等。PJK的发生和进展是多因素共同作用的结果[6]，但对于低龄先天性半椎体畸形患者而言，较少同时合并上述报道的预后因素，提示低龄儿童PJK的发生和进展具有与成人不同的模式[2]。目前关于低龄儿童后路半椎体切除术后PJK发生率及预后因素的报道较少。我们通过回顾性分析接受后路半椎体切除术的低龄先天性脊柱侧弯患者的临床和影像学资料，旨在探讨低龄儿童发生PJK的预后因素及预防措施。
资料与方法
一、一般资料
纳入标准：(1)年龄≤10岁；(2)术前常规行站立位全脊柱X线、全脊柱CT平扫＋三维重建和全脊柱MRI检查，评估患者脊柱及脊髓畸形情况；(3)后路融合≥2节段；(4)最上端固定椎(upperinstrumentedvertebra，UIV)位于T1和T12之间；(5)使用全椎弓根螺钉结构固定；(6)随访≥24个月且有完整的临床和影像学资料。排除标准：(1)既往有手术史；(2)合并软骨发育不良或神经肌肉性疾病；(3)术后即刻CT检查显示UIV或UIV－1置钉不良[1]。
年1月至年6月共有例≤10岁的先天性脊柱畸形患儿在我中心接受后路半椎体切除固定融合手术。根据纳入和排除标准进一步筛选后，例患儿纳入本研究，男性75例，女性61例；手术年龄3～10岁，平均(5.0±1.7)岁。术前例为单发半椎体，17例合并多个半椎体畸形。半椎体分布情况如下：上胸段(T1～5)9例，主胸段(T6～9)45例，胸腰段(T10～L2)82例；融合2节段61例，融合3节段18例，融合4节段35例，融合5节段6例，融合6节段7例，融合7节段5例，融合8节段4例。
二、手术策略及方法
对于行半椎体切除术的低龄患者，我中心的基本手术策略是于半椎体上下节段植入椎弓根螺钉进行融合(HV＋1至HV-1)。但对于部分后凸或侧后凸畸形患者，融合节段需延长至半椎体上下两个节段(HV＋2至HV－2)以提供足够的把持力，避免在闭合截骨时切断椎弓根[1]。对于伴有多个半椎体畸形、分节不良或拒绝生长棒治疗的患者，融合节段同样需延长至稳定椎。手术方法参照Ruf和Harms[11]的方法：(1)暴露需融合节段，术中注意保护融合节段两端棘上韧带及关节囊等结构；(2)植入椎弓根螺钉；(3)半椎体切除；(4)将预弯棒置入双侧椎弓根螺钉槽内，凸侧加压抱紧联合凹侧适度撑开矫形后，锁紧螺母。
三、影像学测量指标
术前、术后3个月、6个月及术后每隔1年拍摄全脊柱X线正侧位片。用SurgimapSpine软件(版本号：1.1.2.)测量计算以下参数：(1)胸椎后凸角(thoracickyphosis，TK)：T5椎体上终板切线与T12椎体下终板切线之间的夹角；(2)腰椎前凸角(lumbarlordosis，LL)：L1椎体上终板切线与S1上终板切线之间的夹角，前凸记为正值，后凸记为负值；(3)骨盆入射角(pelvicincidence,PI)：经S1上终板中点做该终板的垂线，该垂线和S1上终板的中点与股骨头中心连线的夹角；(4)矢状面平衡(sagittalverticalaxis，SVA)：C7铅垂线与骶骨后上角之间的水平距离，以C7铅垂线落在骶骨后上角前方记为正值；(5)局部后凸角(segmentalkyphosis，SK)：最大后凸Cobb角；(6)近端交界角(proximaljunctionalangle，PJA)：UIV的下终板与UIV＋2的上终板之间的夹角[3,12]，对于最上端固定椎位于T1的患者的PJA测量范围为T1下终板和C7上终板之间的夹角[2]。所有指标由1名脊柱外科医师独立完成，连续测量2次后计算平均值。
PJK定义为同时满足以下标准：(1)PJA≥10°；(2)与术前测量相比，PJA增加至少10°[13]。参照Yagi等[3]的分类标准，PJK分为3种类型：(1)Ⅰ型：后方韧带破坏；(2)Ⅱ型：近端交界区骨折；(3)Ⅲ型：内固定拔出或失败[3,12]。Ⅰ型是排他性诊断，当PJK患儿不伴有近端交界区骨折、内固定拔出或失败时被定义为Ⅰ型。
四、预后因素预测
对PJK发生的潜在预后因素进行评估，包括患者因素(手术时年龄、性别、体重指数)、手术因素(融合节段、UIV位置)、影像学指标(PJA、TK、LL、PI、SK矫正和SVA改变)。
五、统计学方法
应用SPSS13.0软件进行统计分析。根据是否发生PJK将患者分为两组，采用独立样本t检验比较PJK组和非PJK组之间的差异；采用χ2检验比较各变量在两组患者之间的分布。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、PJK分型及进展
截至年6月，本组患儿获得24～73个月随访，平均(32.8±10.3)个月。其中例患儿未发生PJK，19例发生PJK，两组患儿的一般情况见表1，差异无统计学意义(P值均0.05)。
19例PJK患儿中，Ⅰ型13例(68.4%)，Ⅱ型1例(5.2%)，Ⅲ型5例(26.4%)。15例患儿在术后3个月随访时发现PJK，余下4例患儿在术后3～6个月发现PJK。PJK组术前PJA平均值为7.5°±2.9°(3°～12°)，术后3个月时PJA平均值为22.7°±4.3°(16°～36°)，末次随访时PJA为21.5°±3.7°(15°～34°)(表2，图1)，至末次随访时未见进行性加重。10例PJK患者(Ⅰ型4例、Ⅱ型1例、Ⅲ型5例)接受支具治疗，至末次随访时无患者接受翻修手术。
图1
T12半椎体畸形患儿(男性，3岁)行半椎体切除术前后X线检查图像：图A、B 分别示术前正、侧位X线片，局部后凸角为43°，近端交界角(T8～10)为4°；图C、D 分别示术后3个月正、侧位X线片，近端交界角(T8～10)为18°；图E、F 分别示术后31个月正、侧位X线片，近端交界角(T8～10)为16°
二、PJK和非PJK组影像学参数的比较
对两组患者影像学参数对比发现，PJK组术前TK和SK分别为44.3°±18.7°和46.6°±20.1°，均高于非PJK组的31.7°±12.2°和26.3°±11.5°(P值均0.05)，而两组术前PJA、PI、LL和SVA的差异均无统计学意义(P值均0.05)；两组术后及末次随访时TK、SK、PI、LL和SVA的差异亦无统计学意义(P值均0.05)(表3)。
三、PJK发生危险因素分析
分析潜在预后因素发现，PJK组患者术前TK40°、融合节段4个和SK矫正30°的发生率均高于非PJK组(P值均0.05)，而两组患者术前年龄、PJA、LL、UIV位置及SVA改变的差异均无统计学意义(P值均0.05)(表4)。
典型病例资料见图1。
讨论
儿童半椎体切除术后常见并发症包括椎弓根螺钉切割、断棒、矫正丢失和内固定失败等，而PJK往往被忽略[1,2]。通过本研究我们发现，在平均32.8个月的随访过程中，本组先天性脊柱畸形儿童半椎体切除术后PJK的发生率为14.0%(19/)。
既往文献关于PJK的理论基础，包括影像学特征、干预措施和临床转归等多来源于青少年特发性脊柱侧弯及成人脊柱畸形，显然不适用于低龄儿童患者。Wang等[2]对37例行半椎体切除短节段融合术的低龄儿童资料进行分析，但由于样本量小、研究跨越时间长、UIV不良置钉率高，因此，对临床评估儿童PJK的参考价值有限。既往关于儿童PJK的研究多集中在患儿行脊柱非融合术后，包括生长棒技术或可撑开型人工钛肋技术，此类患者PJK的发生率为7%～56%[14,15]。相对于非融合技术而言，儿童先天性脊柱畸形半椎体切除术后PJK发生率较低，其原因与非融合技术多次撑开术后致交界区后凸特性和近端交界区内固定相关并发症发生率高有关[16]。Shah等[17]对43例行生长棒技术治疗的早发性脊柱侧弯患儿进行了3.5年的观察，期间平均撑开6.4次，发现PJA值和PJK的发生率与撑开次数呈正相关。Wang等[2]对37例行半椎体切除术的低龄患儿进行4.5年的随访，发现7例(18.9%)PJK均发生在术后6个月内；但该研究的首次随访时间是术后6个月，提示儿童PJK的高发时期可能更早。
本次研究中最常见的PJK类型是Ⅰ型(后方韧带破坏)，这与既往的研究结果并不一致。Wang等[2]发现儿童行后路半椎体切除和短节段固定后，最常见的PJK类型是Ⅲ型(内固定拔出或失败)。但值得注意的是，在Wang等[2]的研究中，6例(85.7%)患儿伴有UIV的不良置钉[1]。Cammarata等[18]的生物力学实验研究结果显示，后路双侧关节突关节、棘上韧带和棘间韧带切除后可降低后方张力，增加PJK的发生率。Reames等[9]认为术后中远期发生PJK主要与椎间盘和肌肉退变、近端交界区骨质疏松压缩性骨折等有关，且主要见于高龄患者，而术后早期发生PJK主要与椎旁肌的暴露双侧关节突关节、棘上韧带和棘间韧带破坏有关。本研究得到类似结果，术后19例PJK患儿中，15例发生在3个月内，余下3例患儿均发生在术后3～6个月。鉴于此，术中注意保护融合节段两端棘上韧带、棘间韧带及关节囊等结构是预防PJK的必要手段。
术前后凸畸形和过度后凸矫正是儿童先天性脊柱畸形行半椎体切除术后PJK的预后因素[2,6]。对于伴有侧后凸畸形的患者，术中往往会强调对脊柱正常矢状面的恢复，而在矫形过程中近端加压对交界区的影响是导致PJK的预后因素[19]。同时脊柱后路内固定融合术后生物力学环境显著改变，融合节段活动度的丢失主要由近端交界区弥补，Lee等[20]认为脊柱矫形术会影响脊柱矢状面整体的平衡，术后早期近端交界区后凸角度的改变是躯干适应新平衡的代偿机制之一。后方张力带的破坏、近端交界区的应力集中和代偿性改变等共同作用会导致PJK的发生。
本研究结果显示，儿童PJK与成人脊柱畸形和青少年脊柱侧弯术后PJK具有不同的类型和转归模式。Maruo等[4]对90例成人脊柱畸形行后路手术的患者进行了平均2.9年的随访，患者平均年龄64.5岁，结果发现37例患者发生了PJK，PJK最常见的类型是Ⅱ型(近端交界区骨折)，且13例患者接受翻修手术。贺宝荣等[21]对87例脊柱胸腰段后凸畸形行后路截骨矫形术患者进行平均6.4年的观察，患者平均年龄14.8岁，术后PJK的发生率为27.6%(24/87)，在整个随访过程PJA呈进行性加重的趋势。但在本次研究中，术后PJK的发生和进展主要发生在术后早期，10例PJK患儿接受了支具治疗，至末次随访时所有患儿PJK并未进行性加重。但脊柱后路矫形术后PJK的发生是一个动态变化的过程，其发生率和影像学特征仍需多中心、长期的随访研究[6,21]。
综上所述，低龄儿童先天性脊柱畸形半椎体切除术后PJK的发生和进展可能主要集中在术后3个月之内，影响其发生的预后因素包括脊柱后方结构损伤、脊柱后凸畸形和过度后凸矫正。
（参考文献略）
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